Un système de santé peut disposer d’hôpitaux, de médicaments et de professionnels sans être réellement accessible à tous. Lorsque la distance, le coût ou la qualité des soins conduisent encore des personnes à différer un traitement ou à y renoncer, l’universalité reste inachevée. À quatre ans de 2030, la couverture sanitaire universelle se mesure donc moins à l’existence des services qu’à la possibilité effective pour chacun de les utiliser.

 

La couverture universelle exige à la fois accès, qualité et protection financière

Pour l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), la couverture sanitaire universelle signifie que toutes les personnes peuvent recevoir l’ensemble des services de santé de qualité dont elles ont besoin, au moment et à l’endroit appropriés, sans subir de difficultés financières. Elle couvre la promotion de la santé, la prévention, le traitement, la réadaptation et les soins palliatifs.

Trois dimensions deviennent alors indissociables.

La première est l’accès. Un service ne peut être considéré comme couvert s’il n’existe pas à proximité, si le personnel manque ou si les médicaments nécessaires sont indisponibles.

La deuxième est la qualité. L’OMS rappelle qu’un service de qualité doit notamment être efficace, sûr, centré sur la personne, délivré en temps utile et équitable. Une consultation disponible mais incapable de produire une prise en charge appropriée ne constitue donc pas une réponse suffisante.

La troisième est financière. Une personne qui renonce à un examen ou à un médicament parce qu’elle ne peut pas le payer reste, dans les faits, exclue du système.

C’est cette combinaison qui donne sa portée à la cible 3.8 des Objectifs de développement durable : rapprocher progressivement toutes les populations de services essentiels de qualité tout en réduisant le risque que les dépenses de santé compromettent les autres besoins du ménage.

 

Les progrès mondiaux restent trop lents pour atteindre 2030

Les données disponibles montrent que l’accès aux soins s’est amélioré depuis le début du siècle.

L’indice mondial de couverture des services essentiels est passé de 54 sur 100 en 2000 à 71 en 2023. Mais le rythme des progrès a fortement ralenti après 2015. En 2023, environ 4,6 milliards de personnes ne bénéficiaient toujours pas pleinement des services de santé essentiels.

Cette situation montre pourquoi l’expansion quantitative des systèmes de santé ne suffit plus.

Les besoins eux-mêmes évoluent. Aux maladies infectieuses et aux enjeux de santé maternelle et infantile s’ajoutent davantage de cancers, de maladies cardiovasculaires, de diabète et d’affections respiratoires chroniques. Ces pathologies demandent souvent des diagnostics précoces, des traitements réguliers et un suivi pendant plusieurs années.

La couverture sanitaire universelle oblige donc les systèmes à devenir capables de répondre à des besoins très différents, depuis la vaccination d’un enfant jusqu’au suivi d’une maladie chronique ou aux soins liés au vieillissement.

Mais la moyenne nationale ne raconte pas tout. L’accès peut progresser dans les grandes villes tout en restant faible dans des territoires éloignés. La qualité peut également différer selon le niveau de revenu, le lieu de résidence ou la capacité à se déplacer.

L’universalité suppose précisément de réduire ces écarts plutôt que de se satisfaire d’une amélioration générale.

 

Le coût des soins continue d’exclure des milliards de personnes

La barrière financière reste l’un des obstacles les plus persistants.

En 2022, 2,1 milliards de personnes ont connu des difficultés financières en raison de dépenses de santé directement supportées par les ménages. Parmi elles, environ 1,6 milliard vivaient déjà dans la pauvreté ou y ont été poussées davantage par ces dépenses.

L’inégalité est particulièrement marquée : selon l’OMS, environ trois personnes pauvres sur quatre subissaient une difficulté financière liée aux dépenses sanitaires, contre une sur vingt-cinq parmi les plus aisées.

En Afrique, la situation reste particulièrement préoccupante. En 2022, plus de 423 millions de personnes ont connu des difficultés financières liées aux dépenses directes de santé et plus de 384 millions ont été poussées dans la pauvreté ou davantage appauvries. Dans 31 États membres de la Région africaine de l’OMS, les paiements directs représentent encore plus du quart des dépenses totales de santé ; dans 11 pays, ils en représentent plus de la moitié.

Ces chiffres transforment le financement de la santé en question de politique sociale.

Lorsqu’une famille doit payer au moment où survient la maladie, elle peut différer les soins, emprunter, vendre un bien ou réduire ses dépenses alimentaires et scolaires. Le coût de la maladie déborde alors largement le domaine médical.

La réponse passe par davantage de prépaiement et de mutualisation du risque : financement public, assurances suffisamment larges ou autres mécanismes capables de répartir le coût entre les personnes en bonne santé et celles qui ont besoin de soins. L’OMS souligne précisément que réduire les paiements directs et renforcer ces mécanismes est essentiel pour améliorer la protection financière.

Dans les économies où une grande partie de la population travaille en dehors du salariat formel, cette question devient encore plus importante. Un système reposant trop étroitement sur les cotisations liées à l’emploi risque de laisser de nombreux travailleurs et leurs familles en dehors de la couverture.

 

Sans personnels de santé, l’universalité reste théorique

La couverture sanitaire universelle dépend également de femmes et d’hommes capables de délivrer les soins.

Médecins, infirmiers, sages-femmes, agents de santé communautaires, pharmaciens, techniciens et autres professionnels constituent l’infrastructure humaine du système. Une structure sanitaire construite mais insuffisamment dotée en personnel ne produit qu’une accessibilité apparente.

Le rapport State of the Health Workforce in Africa 2026 de l’OMS estime que la Région africaine pourrait encore connaître un déficit d’environ 5,85 millions de professionnels de santé en 2030. À ce rythme, plus de deux postes nécessaires sur cinq resteraient non pourvus.

Le défi n’est pas uniquement de former davantage de professionnels. Il concerne également leur répartition géographique, leur maintien dans les systèmes nationaux, leurs conditions de travail et la capacité des budgets publics à absorber les diplômés disponibles.

Cette question rejoint directement celle de l’équité. Une densité nationale acceptable peut cacher des écarts très importants entre capitales, villes secondaires et zones rurales.

La couverture ne peut donc pas être jugée uniquement à partir du nombre de professionnels recensés. Elle dépend de leur présence là où les besoins existent effectivement.

Prévenir, soigner et résister aux crises : le rôle central des soins primaires

Pour l’OMS, les soins de santé primaires constituent le moyen le plus efficace et le plus efficient de progresser vers la couverture sanitaire universelle.

Leur rôle dépasse largement le traitement des maladies courantes.

Vaccination, suivi de grossesse, nutrition, dépistage, santé sexuelle et reproductive, prévention des maladies chroniques et information sanitaire permettent d’agir avant que certains problèmes ne deviennent plus graves, plus coûteux et plus difficiles à traiter.

Cette logique de prévention est décisive pour la soutenabilité des systèmes. Un diabète diagnostiqué tôt, une grossesse correctement suivie ou une vaccination réalisée à temps peuvent éviter des complications humaines et financières beaucoup plus lourdes.

Les soins primaires permettent également de rapprocher le système des populations. Mais la proximité n’a de valeur que si les structures disposent d’un personnel compétent, de médicaments, d’outils de diagnostic et de mécanismes d’orientation vers des niveaux de soins plus spécialisés.

Ils jouent enfin un rôle dans la résilience sanitaire. L’OMS associe explicitement les soins primaires à la capacité des systèmes à prévenir les urgences, y répondre et maintenir les services essentiels pendant les crises.

La pandémie de COVID-19 a rappelé combien la continuité des soins, les chaînes d’approvisionnement, les personnels disponibles et les capacités locales de surveillance deviennent déterminants lorsqu’un choc frappe simultanément l’ensemble du système.

Atteindre l’universalité ne signifie donc pas seulement élargir la couverture en période normale. Il faut construire un système suffisamment robuste pour continuer à protéger les populations lorsque les besoins augmentent brutalement.

 

L’universalité se mesure à ceux que le système atteint le plus difficilement

Pour l’AMD, la progression vers la couverture sanitaire universelle devrait être appréciée à partir de quatre questions simples : les services nécessaires existent-ils ? sont-ils de qualité ? leur coût reste-t-il supportable ? les écarts entre territoires et catégories sociales diminuent-ils réellement ? Une moyenne nationale favorable ne suffit pas lorsque les populations rurales, les ménages aux revenus modestes, les personnes âgées ou celles vivant dans des contextes fragiles continuent de rencontrer des obstacles disproportionnés.

La véritable mesure de l’universalité se trouve donc aussi auprès du patient le plus difficile à atteindre. Lorsqu’une personne vivant loin d’un établissement, disposant de faibles ressources ou exerçant dans l’économie informelle peut néanmoins recevoir des soins adaptés sans compromettre la sécurité économique de son ménage, la couverture cesse d’être une promesse statistique pour devenir une réalité. C’est à cette capacité de rapprocher progressivement les soins de ceux qui en restent les plus éloignés que l’AMD associe la construction de systèmes de santé plus équitables et durables.

 

Morgan CHOKI