قد يتوفر لنظام صحي ما مستشفيات وأدوية ومهنيون، دون أن يكون في متناول الجميع فعليًّا. وعندما تؤدي المسافة أو التكلفة أو جودة الرعاية إلى استمرار تأجيل الأشخاص للعلاج أو التخلي عنه، فإن الشمولية تظل غير مكتملة. وبما أننا على بعد أربع سنوات من عام 2030، فإن التغطية الصحية الشاملة لا تُقاس بوجود الخدمات بقدر ما تُقاس بإمكانية كل فرد الفعلية في الاستفادة منها.

 

يتطلب التغطية الصحية الشاملة في آن واحد إمكانية الوصول والجودة والحماية المالية

بالنسبة لمنظمة الصحة العالمية (WHO)، يعني التغطية الصحية الشاملة أن جميع الأشخاص يمكنهم الحصول على جميع الخدمات الصحية عالية الجودة التي يحتاجونها، في الوقت والمكان المناسبين، دون التعرض لمصاعب مالية. وهي تشمل تعزيز الصحة، والوقاية، والعلاج، وإعادة التأهيل، والرعاية التلطيفية.

وهناك ثلاثة أبعاد تصبح عندئذٍ مترابطة بشكل لا ينفصم.

الأول هو الوصول. فلا يمكن اعتبار الخدمة مشمولة بالتغطية إذا لم تكن متوفرة في مكان قريب، أو إذا كان هناك نقص في الموظفين، أو إذا كانت الأدوية اللازمة غير متوفرة.

والثاني هو الجودة. وتُذكّر منظمة الصحة العالمية بأن الخدمة الجيدة يجب أن تكون، على وجه الخصوص، فعالة وآمنة ومركزة على الفرد، وأن تُقدَّم في الوقت المناسب وبشكل منصف. لذا، فإن توفر الاستشارة الطبية دون أن تؤدي إلى رعاية مناسبة لا يُعد استجابة كافية.

أما العامل الثالث فهو المالي. فالشخص الذي يتخلى عن إجراء فحص أو الحصول على دواء لأنه لا يستطيع دفع تكلفته يظل، في واقع الأمر، مستبعداً من النظام.

وهذا المزيج هو الذي يمنح الهدف 3.8 من أهداف التنمية المستدامة أهميته: توفير الخدمات الأساسية عالية الجودة تدريجيًا لجميع الفئات السكانية مع الحد من خطر أن تؤثر نفقات الرعاية الصحية سلبًا على الاحتياجات الأخرى للأسرة.

 

لا يزال التقدم العالمي بطيئًا جدًّا لتحقيق هذا الهدف بحلول عام 2030

تشير البيانات المتاحة إلى أن الوصول إلى الرعاية الصحية قد تحسن منذ بداية القرن.

ارتفع المؤشر العالمي لتغطية الخدمات الأساسية من 54 من أصل 100 في عام 2000 إلى 71 في عام 2023. لكن وتيرة التقدم تباطأت بشدة بعد عام 2015. في عام 2023، كان هناك حوالي 4.6 مليار شخص لا يزالون محرومين من الاستفادة الكاملة من الخدمات الصحية الأساسية.

ويوضح هذا الوضع لماذا لم يعد التوسع الكمي في أنظمة الرعاية الصحية كافياً.

فالاحتياجات نفسها آخذة في التغير. فإلى جانب الأمراض المعدية وقضايا صحة الأم والطفل، تزداد حالات الإصابة بالسرطان وأمراض القلب والأوعية الدموية والسكري والأمراض التنفسية المزمنة. وغالبًا ما تتطلب هذه الأمراض تشخيصًا مبكرًا وعلاجات منتظمة ومتابعة على مدى عدة سنوات.

لذلك، فإن التغطية الصحية الشاملة تفرض على النظم أن تصبح قادرة على تلبية احتياجات متنوعة للغاية، بدءًا من تطعيم الطفل وصولًا إلى متابعة مرض مزمن أو الرعاية المرتبطة بالشيخوخة.

لكن المتوسط الوطني لا يعبر عن الحقيقة كاملة. فقد يتحسن الوصول إلى الرعاية الصحية في المدن الكبرى بينما يظل ضعيفًا في المناطق النائية. كما قد تختلف الجودة أيضًا حسب مستوى الدخل أو مكان الإقامة أو القدرة على التنقل.

وتفترض الشمولية بالتحديد تقليص هذه الفجوات بدلاً من الاكتفاء بتحسين عام.

 

لا تزال تكلفة الرعاية الصحية تستبعد مليارات الأشخاص

لا تزال العوائق المالية من أكثر العقبات استمرارًا.

في عام 2022، واجه 2.1 مليار شخص صعوبات مالية بسبب نفقات الرعاية الصحية التي تتحملها الأسر مباشرةً. ومن بين هؤلاء، كان حوالي 1.6 مليار شخص يعيشون بالفعل في فقر أو دفعهم هذه النفقات إلى مزيد من الفقر.

وتتسم هذه التفاوتات بحدة خاصة: فوفقًا لمنظمة الصحة العالمية، عانى حوالي ثلاثة من كل أربعة فقراء من صعوبات مالية مرتبطة بالنفقات الصحية، مقابل واحد من كل خمسة وعشرين من بين الأكثر ثراءً.

وفي أفريقيا، لا يزال الوضع مثيراً للقلق بشكل خاص. ففي عام 2022، عانى أكثر من 423 مليون شخص من صعوبات مالية مرتبطة بالنفقات الصحية المباشرة، ودُفع أكثر من 384 مليون شخص إلى الفقر أو ازداد فقرهم. وفي 31 دولة عضو في المنطقة الأفريقية التابعة لمنظمة الصحة العالمية، لا تزال المدفوعات المباشرة تمثل أكثر من ربع إجمالي الإنفاق على الرعاية الصحية؛ وفي 11 بلداً، تمثل أكثر من نصف هذا الإجمالي.

وتجعل هذه الأرقام تمويل الرعاية الصحية مسألة تتعلق بالسياسة الاجتماعية.

فعندما تضطر الأسرة إلى الدفع فور الإصابة بالمرض، قد تضطر إلى تأجيل الرعاية الصحية، أو الاقتراض، أو بيع أحد ممتلكاتها، أو خفض نفقاتها على الغذاء والتعليم. وبذلك تتجاوز تكلفة المرض نطاق المجال الطبي بكثير.

وتكمن الحلول في زيادة الدفع المسبق وتقاسم المخاطر: التمويل العام، أو التأمينات الشاملة بما فيه الكفاية، أو آليات أخرى قادرة على توزيع التكلفة بين الأشخاص الأصحاء وأولئك الذين يحتاجون إلى الرعاية. وتشدد منظمة الصحة العالمية بشكل خاص على أن خفض المدفوعات المباشرة وتعزيز هذه الآليات أمر ضروري لتحسين الحماية المالية.

وفي الاقتصادات التي يعمل فيها جزء كبير من السكان خارج نطاق العمل بأجر الرسمي، تكتسب هذه المسألة أهمية أكبر. فالنظام الذي يعتمد بشكل مفرط على الاشتراكات المرتبطة بالعمل قد يترك العديد من العمال وأسرهم خارج نطاق التغطية.

 

بدون العاملين في مجال الرعاية الصحية، تظل الشمولية مجرد نظرية

كما تعتمد التغطية الصحية الشاملة على وجود نساء ورجال قادرين على تقديم الرعاية.

فالأطباء والممرضون والقابلات وموظفو الصحة المجتمعية والصيادلة والفنيون وغيرهم من المهنيين يشكلون البنية التحتية البشرية للنظام. ولا تؤدي البنية التحتية الصحية التي تم إنشاؤها دون توفير ما يكفي من الموظفين إلا إلى إتاحة خدمات تبدو ظاهرياً فقط.

ويقدر تقرير منظمة الصحة العالمية «حالة القوى العاملة الصحية في أفريقيا 2026» أن المنطقة الأفريقية قد تشهد عجزاً يبلغ حوالي 5.85 مليون من المهنيين الصحيين بحلول عام 2030. وبهذا المعدل، سيظل أكثر من وظيفتين من كل خمس وظائف مطلوبة شاغرة.

ولا يقتصر التحدي على تدريب المزيد من المهنيين فحسب، بل يشمل أيضًا توزيعهم الجغرافي، واستبقائهم في النظم الوطنية، وظروف عملهم، وقدرة الميزانيات العامة على استيعاب الخريجين المتاحين.

وترتبط هذه المسألة ارتباطًا مباشرًا بمسألة الإنصاف. فقد تخفي الكثافة الوطنية المقبولة تباينات كبيرة جدًّا بين العواصم والمدن الثانوية والمناطق الريفية.

لذلك لا يمكن تقييم التغطية بناءً على عدد المهنيين المسجلين فحسب، بل تعتمد على وجودهم في الأماكن التي توجد فيها احتياجات فعلية.

الوقاية والعلاج ومواجهة الأزمات: الدور المركزي للرعاية الصحية الأولية

ترى منظمة الصحة العالمية أن الرعاية الصحية الأولية تشكل الوسيلة الأكثر فعالية وكفاءة للتقدم نحو تحقيق التغطية الصحية الشاملة.

ويتجاوز دورها بكثير مجرد علاج الأمراض الشائعة.

فاللقاحات، ومتابعة الحمل، والتغذية، والفحوصات الكشفية، والصحة الجنسية والإنجابية، والوقاية من الأمراض المزمنة، والمعلومات الصحية، كلها تتيح التدخل قبل أن تصبح بعض المشاكل أكثر خطورة وأكثر تكلفة وأصعب في العلاج.

وهذا المنطق الوقائي حاسم لاستدامة النظم الصحية. فالشخص الذي يتم تشخيص إصابته بمرض السكري في مرحلة مبكرة، أو الحامل التي تتلقى متابعة سليمة، أو الشخص الذي يتم تطعيمه في الوقت المناسب، يمكن أن يتجنبوا مضاعفات إنسانية ومالية أشد وطأة بكثير.

كما تتيح الرعاية الصحية الأولية تقريب النظام من السكان. لكن هذا القرب لا يكون ذا قيمة إلا إذا كانت المرافق مزودة بموظفين أكفاء، وأدوية، وأدوات تشخيص، وآليات للإحالة إلى مستويات رعاية أكثر تخصصاً.

كما أنها تلعب دوراً في المرونة الصحية. وتربط منظمة الصحة العالمية صراحةً الرعاية الأولية بقدرة النظم على منع حالات الطوارئ والاستجابة لها والحفاظ على الخدمات الأساسية أثناء الأزمات.

وقد ذكّرت جائحة كوفيد-19 بمدى أهمية استمرارية الرعاية، وسلاسل التوريد، وتوافر الموظفين، والقدرات المحلية في مجال الرصد، عندما تصيب صدمة النظام بأكمله في آن واحد.

وبالتالي، فإن تحقيق الشمولية لا يعني فقط توسيع نطاق التغطية في الأوقات العادية. بل يتعين بناء نظام قوي بما يكفي لمواصلة حماية السكان عندما تزداد الاحتياجات بشكل مفاجئ.

 

يُقاس الشمولية بأولئك الذين يصعب على النظام الوصول إليهم

بالنسبة للرابطة الطبية العالمية (AMD)، ينبغي تقييم التقدم المحرز نحو التغطية الصحية الشاملة انطلاقاً من أربعة أسئلة بسيطة: هل الخدمات الضرورية موجودة؟ هل هي ذات جودة؟ هل تكلفتها لا تزال مقبولة؟ هل تتضاءل الفوارق بين المناطق والفئات الاجتماعية فعلياً؟ فالمتوسط الوطني الإيجابي لا يكفي عندما لا تزال الفئات السكانية الريفية، والأسر ذات الدخل المتواضع، وكبار السن، أو أولئك الذين يعيشون في ظروف هشة، تواجه عقبات غير متناسبة.

لذا، فإن المقياس الحقيقي للشمولية يكمن أيضًا في المريض الذي يصعب الوصول إليه. وعندما يتمكن شخص يعيش بعيدًا عن أي منشأة صحية، أو يمتلك موارد محدودة، أو يعمل في القطاع غير الرسمي، من الحصول على رعاية مناسبة دون المساس بالأمن الاقتصادي لأسرته، فإن التغطية الصحية تتوقف عن كونها مجرد وعد إحصائي لتصبح حقيقة واقعة. وتربط منظمة AMD بين هذه القدرة على تقريب الرعاية تدريجيًّا إلى أولئك الذين لا يزالون أبعد ما يكونون عنها، وبين بناء أنظمة صحية أكثر إنصافًا واستدامة.

 

مورغان شوكي